患者：男，24岁
主诉：发现血糖升高3年，胸闷、气短伴恶心、呕吐2天
现病史：患者诉3年前因口干、多饮、多尿、体重下降20医院，完善相关检查，诊断为“I型糖尿病酮症酸中*”给予治疗好转出院，患者院外注射门冬胰岛素注射液，期间未规律检测血糖。2天前出现胸闷、气短，伴恶心、呕吐，伴全身乏力，无发热寒战，无咳嗽、咳痰。
既往史：曾有猫抓伤史
个人史：饮酒6年，平均2瓶啤酒/月；吸烟6年，10支/天。
血常规：WBC18.35*/L,NEUT%76.5%,MXD%10.9%,NEUT#14.05*/L,
MXD#2.00*/L
血气分析：PH：7.，PCO.90mmHg,Lac0.80mmol/L,Glu10.2mmol/L,
HCO3-8.8mmol/L,BEecf-19.1mmol/L
生化常规+CKMB:K3.7mmol/L，Ca2.08mmol/L，GLU10.46mmol/L,TG
3.39mmol/L,CHOL5.03mmol/L，血清酮体测定：KIT阳性
常规腹部彩超提示：肝内及脾脏内多发低回声结节，右下腹肠间隙散在低回声结节（考虑肿大淋巴结）。
完善相关肿瘤标记物检查：
神经元特异性烯醇化酶：NSE16.ng/mL
前列腺特异性抗原测定（总前+游前）、癌胚抗原（CEA）、糖类抗原
CA、CA均在正常范围。
细胞角蛋白19片段：CYFRA21-13.ng/mL
甲功七项在正常范围。
张兴锐:大家开始读病例的时候，我的习惯是先去把所有的阳性征象都找出来，然后归类！
本着定位，来源，定性，尝试着诊断到病理！
那么既然是领读，我就引领一下思路，有跑偏的地方，大家及时把我拉回来。
现在开始，第一步：把所有的阳性影像，都找出来，开始吧，都看见啥了？
金豆:年轻男性，急性起病，胸闷气短，糖病，腹部淋巴结肿大，血象高，猫抓病史(抓伤具体时间不详，是否有关联？)。影像:两肺多发结节，空腔，血管关系密切，影像没特征。
综合分析炎症，猫爪病？血管炎？隐球？
赵智义:肺内多发结节空洞*脸肝脏脾脏多发低密度结节轻度强化
周Y元:肺部结节，空洞，不完全坏死，肝，脾多发低密度。
邵亚*:双肺多发环状阴影，部分呈薄壁，部分*脸，肝脏脾脏多发结节，肿大淋巴结
张兴锐:详细的读一下病史
红玲:酮症酸中*。年轻男性，急性起病，酮症酸中*，肺部多发空洞样结节，毛霉要不要考虑？年轻男性，糖尿病病史，吸烟史，猫抓史，白细胞高
周Y元:有基础病，容易感染。邵亚*:糖尿病系基础病，低免疫状态
不吝慷慨:小子不学好，这么小抽烟喝酒
刘晶庆安影像:猫抓伤史
医然执著:吸烟史呢
金豆:有基础病
张兴锐:饮酒，猫抓，吸烟，这三个重要病史，先拿出来放一边
张兴锐:先说肺内看见啥。
金豆:多发结节空洞。
张兴锐
/p>医院?对：结节，空洞。空洞，和空腔，怎么鉴别？这是一个很关键的点，千万的鉴别好。
唐绍宏:肝脾有病灶，是重症表现
摘星空竹子:单从影像学表现看隐球菌肯定要想到。
金豆:我也怀疑这是不是空洞，血管关系密切
周Y元:那个*脸像空洞
不吝慷慨:双肺多发小空洞，肝脾都有低密度结节
红玲:肝脏能除外肝脓肿吗？各位老师？不吝慷慨/p>胡红玲不是脓肿
唐绍宏:隐球只有艾滋病才会这样病灶
医然执著:结节空洞壁变薄；不像隐球菌。
张兴锐:我说一哈，我的意见：这个定位为囊腔，不是空洞！
空洞和空腔的鉴别，大家自己有时间研究一下
Lovinglife:空洞跟肺会有轻度占位效应，空腔没有。
张兴锐:空洞是烂出来
胸6义医院?
不吝慷慨:囊腔那就是考虑血播喽。活瓣引起的。
……:应该是腔
张兴锐:这个定位为囊腔！！！然后再看，有好多小结节，对不对？我的想法说一下，大家看看同不同意奥
金豆:囊腔的话，风向就要变了。不吝慷慨/p>刘权威?风向朝哪里?
摘星空竹子:空腔是吹出来的。金葡或肺克有时会见到这样的结节
邵亚*:空洞的壁是不是比空腔厚？
周Y元:青少年吸烟，囊腔，LCH？
金豆:血播血管炎。借用唐老师的话这个能排除隐球吧；血播金葡进展快张力高
红玲:觉得像血播。就是猜不到病原菌。
影子:每周一例：猫抓病？与隐球菌感染鉴别。还有LCH需要鉴别！
锋行天下:这小子坏毛病这么多，能否免疫力低下啊
不吝慷慨:支持，金葡，肺克有单向活瓣。I型糖尿病，有免疫低下存在。不知道有没有表皮损伤
红玲:猫抓后，金色葡萄球菌需要考虑不？猫爪不一定有猫爪病呀。皮肤破溃容易金葡感染
Lovinglife:这个年轻患者，糖尿病病史估计是切入点，猫抓没有具体时间及治疗经过，会不会是干扰项呢
医然执著:金葡症状不太符啊，虽然有糖尿病
张兴锐:如果定性肺内为囊腔，金*色葡萄球，就不用考虑了，排除。临床也不符合，排除。这么重要的信息，不要纠结金葡，金葡能把肝脾干掉这样。彻底排除金葡，肯定行。那么现在，目标锁定在，肺内囊腔+微结节。然后再看肝，脾，怎么都不说肝脾呢？？？？？？？？？
Lovinglife:肝脾是浸润吗
金豆:淋巴瘤
不吝慷慨:肝脾应该是浸润
张兴锐:看病，读片，第一，一元论；二元永远，最后
邵亚*:能一元绝不二元。医然执著:先常规再非常规。
刘晶庆安影像:猫抓后感染局部皮肤会出现丘疹或脓包，会不会？
张兴锐:好了！！一元论，肺内，和肝脾，给我整一起，捏住！！！今日病例，属于什么？？？？？？全身多脏器病变，，同意不？？？？
不吝慷慨:金葡排除了，隐球菌也排除了，肺克也排除。大肠杆菌能排除吗？
摘星空竹子:脾脏多发淋巴瘤可以，肝脏太少见。
红玲:奴卡
刘和林:马尔呢？
赵智义:感染类？不吝慷慨:感染性病变，没有问题
红玲:首先分析是感染性还是非感染性
金豆:非感染，IGg4。Lovinglife:自身免疫类？红玲:IGg4好像不会出现空洞
周Y元:白细胞高啊
金豆:干掉了金葡肺克隐球淋巴瘤
红玲:我考虑感染性
刘晶庆安影像:感染性
张爱梅:有感染有非感染两派
张兴锐:先把淋巴瘤，排除了，淋巴瘤肺内就不能是囊+结节
张兴锐:看片子，还有一个技巧！！！！！啥？抓住一个显眼的征象，也就是主要征象！！顺藤摸瓜！！今日主要征象是什么？？？？
Lovinglife:单肺部改变，都干掉了金葡肺克隐球淋巴瘤了。主要征象，多系统累及，多发淋巴结，多发结节囊腔
金豆:囊腔，Lip。感染类不支持了。
天行健:病史上还提到腹腔肿大淋巴结呢
摘星空竹子:结节
张兴锐:是肺呀，是囊腔病变+结节呀。我说的，这点，大家同意不？？跑偏没有？
刘和林:吸烟，PLCH
红玲:结节病？
不吝慷慨:常规腹部彩超提示：肝内及脾脏内多发低回声结节，右下腹肠间隙散在低回声结节（考虑肿?淋巴结）。
Lovinglife
LCH影像也是结节囊腔
不吝慷慨:结节病不考虑。张兴锐—辽阳三院/p>姜春雷?同意
红玲:肺，肝脾都有结节，似乎真的要考虑结节病。张兴锐/p>医院呼吸内科?结节病的结节，淋巴分布，这个不是
走四方:结节病肺内表现不支持吧
摘星空竹子
脸征不支持PLCH。
Lovinglife:张老师，这肺部是主要征象的话，两次复查及分布有没有特点呢
不吝慷慨:plch也不考虑，上肺多见，奇异囊，都不像。
走四方:干掉了金葡肺克隐球淋巴瘤、结节病、PLCH
不吝慷慨:现在感染非感染都没统一起来呢
金豆:我快找不着北了
张爱梅:有老师对了
红玲、医然执著
IP？
Lovinglife:跟着张老师的滕走，就能摸到瓜
张兴锐:多系统病变读片技巧：
1：抓住主要征象，顺藤摸瓜
2：撒网，疾病谱
金豆:没提干燥综合征
医然执著:不是绝对的吧？5%干燥综合征
张兴锐:囊腔+结节+多系统疾病。开始撒网
走四方:病史好像提示是感染吧，糖尿病基础，血象高
不吝慷慨:结节性硬化?
摘星空竹子IP年龄太小了吧
红玲
p的话这个囊壁有点厚了。
仰望。:往淋巴增殖类考虑。大方向。不吝慷慨:
贺文斌?不考虑淋巴增殖。肉瘤转移?仰望。:囊腔＋结节＋多系统。符合呀！不吝慷慨
肺里就不像呢。这么年轻，肉瘤转移也不是不可以
医然执著:感染解释不通，就非感染啦
走四方:张老师怎么不说话了
张爱梅:估计被绕进去了
胡一刀:什么时候把感染毙掉了
摘星空竹子:IgG4？
天行健:感染没干掉吧
Lovinglife:老师们可以提示一下疾病谱吗，脑子里没有疾病谱
张爱梅:囊腔＋结节＋多系统，捋一捋这个谱。再加病史
不吝慷慨:有一个不知道行不行
编者提醒大家：重点来了----疾病谱
张兴锐:我把我的疾病谱说一下：囊腔疾病，结节
囊性纤维化
纤毛运动障碍
TSC
结节病
朗格汉斯细胞增生症
支气管乳头状瘤
囊腔样转移
淋巴瘤肉芽肿
先天肺气道畸形
多发神经纤维瘤
强直性脊柱炎
FB
高IGE综合征
普罗透斯综合征
结缔组织遗传性疾病
过敏HP
PCP
张爱梅:楼上有清醒的
金豆:淋巴系统
红玲:难道还是猫爪病？
Lovinglife:张老师的藤就是疾病谱
不吝慷慨:淋巴瘤样肉芽肿
张兴锐:撒网完毕
金豆
SC？
红玲:看来看去还是这个朗格汉斯细胞增生症
不是永恒:朗格罕也要有
张兴锐:疾病谱里，多系统病变的有哪些？？？？？？进一步缩小，范围。
摘星空竹子:支气管乳头状瘤
金豆:好几个都没听说过
锋行天下:神经纤维瘤
张兴锐:多系统病变读片技巧
1：抓住主要征象，顺藤摸瓜
2：撒网，疾病谱
3：多方结合，临床病史，相关生化，缩小疾病谱，做一个全科影像医生。
张兴锐:那么就来谈一下，刚才放置的，临床病史，这时用上了
摘星空竹子:从囊+结节，年轻男性吸烟病史，PLCH可以考虑。
不吝慷慨:糖尿病，酮症酸中*，血象高，好像都没用上
编者忍不住解说一下：去伪存真开始了。
张兴锐:猫抓，这个模糊的病史，我觉得就是个干扰项。排除了，因为猫引起的病，和今天的囊+结节，不吻合
张兴锐:喝酒呢？？？？留着不？
Lovinglife:不留了吧，两瓶而已。还是一个月
摘星空竹子:酒太少了。可以忽略不计。
张兴锐:平时喝点啤酒，不犯法，没事，，又没说血糖高
刘晶庆安影像:排除吧。走四方:忽略吧
Lovinglife:这个接诊的临床大夫很负责，病史非常详细了
张兴锐:就剩什么，？？？？？那么多根烟
Lovinglife:一天半包，有吸烟史了
不吝慷慨:感觉往plch上引
张兴锐:疾病谱里，多系统病，提出来
天行健LCH肺内病变太少
张兴锐:这5个货，是不是，全身发病
TSC
LCH
结节病
CF
纤毛障碍
金豆:纤毛障碍，内脏没移位。张兴锐:纤毛的典型：卡塔格纳。[链接]卡他格纳综合征（PCD-原发性纤毛运动障碍）——Kartagener综合症
摘星空竹子:感觉LCH符合
航:lch也不像
张兴锐:谁来解释一下，卡塔。摘星空竹子:鼻窦炎；支扩；内脏反位。刘晶庆安影像:卡塔格内综合征(Kartagenersyndrome,KS)又称家族性支气管扩张症,又称支气管扩张-副鼻窦炎-内脏转位综合征，是原发纤毛运动障碍综合征的一种,是一种少见的先天遗传性疾病。Kartagener综合征（KS）由三联征组成：内脏反位、支气管扩张、慢性副鼻窦炎或鼻息肉
医然执著:我觉得都不是。
张兴锐:今日的，是不是，纤毛？敢不敢叫板。不吝慷慨:不是纤毛。锋行天下:没转位，不是。张兴锐:不是！拍死。摘星空竹子:排除纤毛
张兴锐:这个是啥？
医然执著、胡一刀:CF
张兴锐:这都是我们联盟的，经典案例。是：CF
张兴锐:再说CF，也是全身发病，舔舔汗。
不吝慷慨、医然执著、摘星空竹子、Lovinglife:不是CF
张兴锐:今天这个，敢不敢叫板，是不是CF？
医然执著:太小，没扩到标准。排除吧。摘星空竹子:不像CF。Lovinglife:
今天的病例跟CF对比看，今天的肺算比较干净的
张兴锐:排除CF。还剩啥了？TSC、LCH、结节病。盘一下LCH，这个家伙，联盟对它百般恩宠，盘了又盘。
摘星空竹子SC，没有LAM也不考虑，LAM壁厚了。现在考虑就LCH比较符合。
张兴锐:这个爱妃，我其实是最接受的，领读嘛，最后把心爱的拿出来，盘
金豆CH囊不规则，这个也太圆润了
红玲:嗯
走四方:这个支持哈
天行健:本例肺内病灶太少，太圆了
金豆:感觉像LAM的囊。不吝慷慨:
刘权威?囊壁有点厚了，lam是薄壁
张兴锐:多系统病变读片技巧
1：抓住主要征象，顺藤摸瓜
2：撒网，疾病谱
3：多方结合，临床病史，相关生化，缩小疾病谱，做一个全科影像医生
4：当陷入僵局，运用所有的武器，排除法进行诊断
摘星空竹子:两肺较弥漫
张兴锐:就剩3了，再干掉一个。干掉谁，最合适？
Lovinglife:干掉TSC
不吝慷慨:
医院?你吃哪个？金豆
CH
张兴锐:盘结节病，这个爱妃，联盟也是盘了又盘。
医然执著:前面俩都干掉。张兴锐:
姜春雷?吃姜老师，又拿出这个梗。
摘星空竹子:结节病没看到纵隔淋巴结肿大。
红玲:别告诉我就是结节病
张兴锐:结节病，分几型？
医然执著:0，1，2，3，4期
张兴锐:0纵隔淋巴，肺内+纵隔淋巴，肺内
不吝慷慨:腹腔有淋巴结
张兴锐:今天这个，要是结节病，是哪个型？对，4肺内。肺内的结节分布特点是什么？淋巴分布什么特点？？？？直达胸膜，直达叶间裂。找一下，有没有一个结节是这样的？没有吧！我先把结节病，砍了，行不行。
不吝慷慨、摘星空竹子:4型纤维化了吧
摘星空竹子:结节病没看到小叶间隔增厚。叶间裂常有串珠样结节
摘星空竹子:同意
张兴锐:这个爱妃不要了，还剩两：CWX~RD:再盘谁？
不吝慷慨:盘一下tsc。张兴锐:
姜春雷?好，盘TSC。这个病有个，特点，脑袋里啥病？锋行天下、医然执著:结节硬化；不吝慷慨:脑室下钙化灶张兴锐:脑袋里，分布在侧脑室周旋。这样的患者，是八面玲珑？？还是傻傻的？刘和林:女性。
摘星空竹子:室管膜下钙化结节；肾错构瘤。
张兴锐:然后，神经系统以外，其它的都有啥？
不吝慷慨:tsc不像，tsc肺里表现为lam，砍了。
锋行天下:肺部是淋巴管肌瘤病，和自发气胸。张兴锐:
姜锋你太优秀了
张兴锐:肺内是什么？肺内是合并LAM，肾错构瘤呀
刘和林:肺的LAM是淋巴增生引起的终末支气管扩张，壁很薄的，跟这例不像
摘星空竹子:还有乳糜胸
张兴锐:今天的有吗？
王建国?哎我去，对。
金豆:女性多见
走四方:今天的没有
金豆:还剩啥了
张兴锐:比我想的全面多了，果然集体的力量，嗷嗷的。最后就剩LCH。
张兴锐CH在，肺内，分3期，大家一定要记住：
摘星空竹子:囊+结节+青年男性+吸烟=LCH
张兴锐:不要就知道一个，怪异囊腔，那都是最后一期啦。
刘和林:结节，囊，
不吝慷慨:上肺野怎么解释？刘和林:烟往上飘，双上肺多见。肋膈角清楚
张兴锐:第一期：0啥没有：第二期：双肺多发的小粟粒结节：第三期：粟粒结节进一步增大+部分开始囊变
张兴锐:肺内是什么？肺内是合并LAM，肾错构瘤呀
刘和林:肺的LAM是淋巴增生引起的终末支气管扩张，壁很薄的，跟这例不像
摘星空竹子:还有乳糜胸
张兴锐:今天的有吗？
王建国?哎我去，对。
金豆:女性多见
走四方:今天的没有
金豆:还剩啥了
张兴锐:比我想的全面多了，果然集体的力量，嗷嗷的。最后就剩LCH。
张兴锐:LCH在，肺内，分3期，大家一定要记住：
摘星空竹子:囊+结节+青年男性+吸烟=LCH
张兴锐:不要就知道一个，怪异囊腔，那都是最后一期啦。
刘和林:结节，囊，
不吝慷慨:上肺野怎么解释？刘和林:烟往上飘，双上肺多见。肋膈角清楚
张兴锐:第一期：0啥没有：第二期：双肺多发的小粟粒结节：第三期：粟粒结节进一步增大+部分开始囊变
红玲:那么多糖尿病，没看到几个PLCH
话雪:LCH分期？哪来的说法？张兴锐:
医院呼吸科?我自己的分期；肺部分期，我自己的总结，请嵩神指正，野路子，还没放进指南。话雪:张兴锐?指正不敢，但个人觉得影像看好的前提是术语规范，
摘星空竹子:本身LCH就是少见病
东辉:磨玻璃影较早就可以出现吧
张兴锐:今日病例下诊断:朗格汉斯细胞增生症，鉴别CF，TSC，结节病
不吝慷慨:肝脾lch解释不了
金豆:肝脾独立跟肺没关系
张爱梅:组织学分期
摘星空竹子:刚才不是说肝脾也是朗格汉斯组织细胞增生嘛
东辉:其实这些肺部影像征象都是交叉出现的，在影像上不好具体分期吧
张兴锐:再说一哈分期：自己的独孤九剑，野路子，各位老师，吸取精华，放弃糟粕
刘和林:自创记忆法，能记住就是王道
张兴锐:肝脏全身弥散性LCH常常侵犯肝脏，肝脏受累部位多在肝脏三角区，受累的程度可从轻度的胆汁淤积到肝门严重的组织浸润，出现肝细胞损伤和胆管受累，表现肝功能异常、*疸、低蛋白血症、腹水和凝血酶原时间延长等，进而可发展为硬化性胆管炎、肝纤维化和肝功能衰竭。
(9)脾脏弥散性LCH常有脾肘肿大，伴有外周血一系或多系血细胞减少，其原因可能为脾脏的容积扩大，造成血小板和粒细胞的阻滞而并非破坏增多，受阻滞的血细胞与外周血细胞仍可达到动态平衡，故出血症状并非常见。
以上是网络支援，LCH的肝，脾，病变。
不吝慷慨:也好，今晚复习一遍系统性病变
张兴锐:领读完毕，感谢大家
医然执著:总要有人去开创，支持张帅
张兴锐
影像人生:结果就是LCH吗
张兴锐:我把我的思路，和大家分享，要学习我的优点，不要学我的野路子。嵩老师批评指正的对！以后我改正。自己的经验总结，要注明，不要误导了各位老师。
话雪:
张兴锐?老师谈不上，都是普通医生，您客气。张兴锐:医院呼吸科?崇拜您，书都是您写的
肝脏活检穿刺标本：（肝脏）条索状肝脏组织，部分区域可见多量嗜酸性粒细胞、中性粒细胞浸润，局部细胞核增大，朗格汉斯细胞组织增生症待排，请结合临床及相关检查，如有必要建议远程会诊或者重新取材送检。
免疫组化：Gpc-3(-)，AFP(+)，Hepart-1(肝细胞+)，CD34（-)，CK19(-)，CK7(-),CDX-2(-)，CK20(-)，Ki67(index约15%)，CD10(-)，Arg-1（肝细胞+），HSP70(肝细胞+)，GS(-)，MPO（粒细胞+），CD15（粒细胞+），CD（-），CD61（-），CD68(+)，S(-)，CDLa（+)，Langerin(散在+)，Lysozyme（+）。
患者病医院会诊后考虑朗格汉斯细胞增多症可能性大。
领读：
张兴锐副主任医师
医院影像中心副主任，胸组组长，肺结节MDT团队成员
辽阳市医学影像质量控制中心委员
辽阳市抗癌协会委员
大连医科大学实习基地客座教授
擅长肺部疾病的影像分析，弥漫性疾病，肺结节性病变。多项新技术首创并填补市级空白！进修学习，中国医科大学附属一院，中国医院进修学习。
小编：张联合
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