兰州治疗白癜风医院 http://pf.39.net/xwdt/170808/5606868.html陈爱欢医生-07-16
近期接诊了一例慢性鼻窦炎（CRS）患儿，鼻塞、黏脓性鼻涕和带痰音咳嗽已迁延持续近半年，曾使用过阿莫西林-克拉维酸钾治疗14天，症状有所改善即停药，1周后症状再次加重，再次口服阿莫西林-克拉维酸钾14天，症状无明显改善，改为口服克拉霉素，后续又改用头孢克肟等多种抗菌药物治疗。尽管抗菌药物轮番上阵，但症状仍未得到有效控制。
其实，在日常诊疗中不时就“偶遇”不断调整抗菌药物治疗但仍难以控制的CRS患者，其治疗效果欠佳的原因是多种多样的，但其中最值得重视的原因是仅依赖抗菌药物治疗，忽略了导致鼻窦引流不畅从而使感染难以控制的黏膜炎症水肿的综合治疗。
针对CRS的病因、诊断和治疗，我将会分两期详细分析，希望医生同道和家长朋友读后有所收获。
本期目录
什么是CRS？
CRS常见吗？
为什么会发生CRS？
CRS主要有哪些症状？
CRS的诊断依据是什么？
01
什么是CRS？
CRS是指持续12周或更长时间的鼻窦和鼻腔黏膜慢性炎症性疾病[1]。
CRS分为三种临床类型[1]：
慢性鼻窦炎不伴鼻息肉(CRSwithoutNP)：占60%－65%；
慢性鼻窦炎伴鼻息肉(CRSwithNP)：占20%－33%；
变应性真菌性鼻窦炎(AFRS)：占8%－12%。
鉴于多数CRS患者属慢性鼻窦炎不伴鼻息肉（也称单纯型CRS）类型，本文重点介绍单纯型CRS的诊断和药物治疗。
02
CRS常见吗？
不同国家和地区CRS发病率有明显差异。美国报道的发病率为2%-16%[2,3]；欧洲不同国家报道的发病率为7%-27%[4]。我国CRS流行病学数据较少，年一项研究报道我国成人CRS自报患病率（通过电话采访）为2.2%[5]。
03
为什么会发生CRS？
目前认为，CRS是由多种因素引起的复杂的炎症性疾病，并不是单一的慢性感染过程。多种因素包括过敏原和刺激物暴露、粘液纤毛清除功能障碍、免疫功能缺陷、解剖学异常引起鼻窦口阻塞（鼻中隔偏曲、鼻息肉等）、感染（细菌、病*、真菌）等参与了CRS的发病过程[6-10]。多种因素共同作用引发鼻腔和鼻窦黏膜炎症、水肿和鼻窦引流不畅，形成易于发生感染以及感染难以控制的潜在病理生理学基础。
多数CRS患者的疾病过程起始于鼻窦口阻塞引发的急性细菌性鼻窦炎，如果鼻窦口阻塞未能有效缓解，急性感染未能有效控制，则引发后续慢性炎症过程。但部分CRS患者，临床上缺乏感染的证据。因此，慢性感染在CRS发病中的重要性目前尚有争议。
临床上值得重视的是，过敏性鼻炎与CRS发病具有明显相关性，是CRS发病的危险因素。CRS患者对尘螨、动物毛屑、蟑螂、霉菌等常年性过敏原致敏阳性率高达60%-84%，因此，对CRS患者进行过敏原检测是合理的，如果证实过敏原致敏，减少相应过敏原暴露有助于改善患者症状[11-13]。
04
CRS主要有哪些症状？
CRS可急性起病，表现为急性上呼吸道感染或急性鼻窦炎，然后迁延不愈转化为慢性过程。也可以表现为历时数月或数年的缓慢隐匿性起病。
儿童CRS的四项主要症状[1]：
鼻塞：通常是双侧的，但患者可能感觉一侧鼻塞比另一侧更为严重；
黏脓性或脓性鼻涕：前鼻孔和（或）后鼻孔可见黏脓性或脓性鼻涕，通常为不透明象牙白色或淡*色，也可以为*色或绿色鼻涕；
面部胀痛和（或）头痛：多数CRS患者有面部胀痛和（或）头痛的症状，但这一症状预测CRS诊断的特异性最低；
咳嗽：通常为有痰的湿咳，主要由鼻腔内黏脓性或脓性分泌物通过鼻后孔倒流至咽喉部所致。
成人CRS四项主要症状的前三项与儿童一致，但第四项主要症状为嗅觉减退，不是咳嗽[1]。
除了主要症状以外，CRS患者可能还有疲惫不适、睡眠障碍、头晕、口臭、耳痛、牙痛、发音困难、咽喉部刺激感等，但这些症状缺乏特异性，不能作为CRS临床诊断依据。
05
CRS的诊断依据是什么？
CRS的诊断依据：符合临床症状诊断标准并证实存在鼻窦粘膜炎症的客观依据[1,13]。
（一）临床症状诊断标准
存在至少2项提示CRS的主要症状且持续时间≥12周：
部分指南强调，作为临床症状诊断标准的主要症状中，必须至少包含鼻塞和黏脓性或脓性鼻涕这2项主要症状的其中1项[1]。
（二）鼻窦粘膜炎症的客观依据
可通过鼻内镜检查和（或）鼻窦计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）获得鼻窦黏膜炎症的客观依据。
鼻内镜检查
鼻内镜检查的优势是减少患者射线暴露。
CRS患者鼻内镜检查的特征改变为中鼻道见黏脓性或脓性分泌物、黏膜充血水肿、黏膜息肉状改变或见明显息肉。
鼻窦计算机断层扫描（CT）
CT对鼻窦黏膜病变和窦口阻塞具有较好的分辨率，为CRS优选的影像学检查方法[14,15]。
*对于儿童，首次诊断评估时通常不推荐进行CT检查；
*CT检查仅推荐用于经药物治疗和（或）腺样体切除术治疗效果不佳，或已出现并发症的CRS患儿[16]。
CRS最常见的CT改变为鼻窦黏膜增厚、窦口阻塞、窦腔模糊、窦腔内息肉影像。
磁共振成像（MRI）
MRI的潜在不足是过度敏感，有可能导致过度诊断，而且价格相对较贵。鼻窦平片、超声波成像、透照成像的特异性和敏感性均较低，不推荐作为CRS的诊断方法[13]。
下期预告：CRS如何治疗？
——参考文献——
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1.FokkensWJ,LundVJ,MullolJ,etal.EPOS:Europeanpositionpaperonrhinosinusitisandnasalpolyps.Asummaryforotorhinolaryngologists.Rhinology,,50:1.
2.ShashyRG,MooreEJ,WeaverA.PrevalenceofthechronicsinusitisdiagnosisinOlmstedCounty,Minnesota.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg,,:.
3.BlackwellDL,CollinsJG,ColesR.SummaryhealthstatisticsforU.S.adults:NationalHealthInterviewSurvey,.VitalHealthStat,,:1.
4.HastanD,FokkensWJ,BachertC,etal.ChronicrhinosinusitisinEurope--anunderestimateddisease.AGA2LENstudy.Allergy,,66:.
5.郑铭、青卉、娄鸿飞，等.《中国耳鼻咽喉头颈外科》，，24（4）：-
6.EmanuelIA,ShahSB.Chronicrhinosinusitis:allergyandsinus
