作者：赵玉达张楠
单位：医院肿瘤内科
原发性气管鳞癌（中央型气道Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ区，削瘤＋金属覆膜粒子支架置入）
患者男性，58岁。
间断咳嗽、咳痰及喘憋3周。
患者3周前无明显诱因出现咳嗽、咳*白痰，自服抗炎药物、止咳、祛痰药物无好转，伴快步行走时出现喘憋。遂医院就诊，肺功能（-12-29）为阻塞性通气功能障碍；胸部增强CT＋三维重建：气管下段近分叉处后壁增厚，形成软组织影向腔内突入，累及双侧主支气管开口；支气管镜（-01-08）：气管远端可见新生物，充填约2/3管腔，并累及隆突及双侧主支气管近端，表面有坏死，于右主支气管近端新生物处行黏膜活检；支气管镜活检结果：鳞癌。为行进一步诊治，-01-20以“气管鳞癌”收入我院。
高脂血症病史。否认明确高血压、冠心病、糖尿病、肾病等系统性疾病史；否认肺结核、肝炎等传染病史，否认手术外伤输血史，后化疗过程中对顺铂、奈达铂过敏，预防接种史不详。
生于原籍，无化学物质、放射性物质、有*物质接触史，吸烟史40余年，40余支/天，戒烟3个月余，偶尔饮酒。
KPS评分70分，气促评分3分。全身皮肤无*染，全身浅表淋巴结未触及肿大，胸廓对称，双肺呼吸运动对称，双肺语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及满肺哮鸣音，下肺可及湿性啰音，心率94次/分，律齐，腹软，肝脾未及，双下肢无水肿。
-01-08外院：气管远端可见新生物，充填约2/3管腔，并累及隆突及双侧主支气管近端，表面有坏死，于右主支气管近端新生物处行黏膜活检；支气管镜活检结果：鳞癌。
1、肺癌（原发性气管鳞癌T4N0M0ⅢA期）
2、肺部感染
3、高脂血症
患者入院后考虑气管鳞癌诊断明确，需与气管腺样囊性癌、气管类癌及气管淀粉样变等相鉴别。
治疗原则：解除气道阻塞、通畅气道、改善症状，抗肿瘤治疗。
入院后-01-21行支气管镜检查：中央型气道Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ区可见管腔内新生物菜花状（图A），表面覆有白色坏死物，粗糙，触之易出血，累及管壁，不伴外压，管腔狭窄约80%，病变狭窄长度约1.5cm，以圈套器多次套扎、冰冻冻切，氩气刀止血，于病变处黏膜下注射顺铂20mg、恩度15mg，治疗后管腔较前明显增宽，狭窄约10%，隆突变钝（图B）。
PET-CT（-01-26，外院）：主气管下段气管癌术后：主气管下段后壁软组织影，累及隆突及左右支气管起始部，伴FDG摄取异常增高，考虑为肿瘤残留，上纵隔气管右旁可见小淋巴结影，胰头周围小淋巴结，双肺炎性改变，左侧筛窦、右侧蝶窦炎。此后患者多次入院行镜下削瘤、药物注射及全身化疗（吉西他滨＋铂类），化疗过程中出现顺铂、奈达铂过敏，遂予吉西他滨单药化疗，病情未有效控制，病情持续进展。
图A：菜花状新生物
图B：隆突变钝
-12-22再次来诊，气管镜检查示中央型气道Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ区可见肿物生长，肿物中央凹陷，表面有少许坏死物覆着，予气管内置入“Y”形金属覆膜粒子支架，规格（CATS-I-20-50主气管/15～10mm右主/10～20mm左主，碘粒子：0.6mCi8枚），过程顺利。
-11-24治疗前CT图
-02-08入院复查气管镜示支架位置及释放良好，气管支架内可见分泌物1+，支架两端炎性反应1+，肉芽增生0级。在气管镜直视下应用异物钳将支架顺利取出，中央型气道Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ区可见肿物生长，表面大量坏死组织覆盖，质脆、触之易出血，中央型气道Ⅲ区管腔狭窄10%，Ⅶ区狭窄约30%，Ⅴ区狭窄约30%。予圈套器套取、二氧化碳冷冻冻取，活检钳钳取清除肿物。术后Ⅲ区管腔通畅，Ⅶ区狭窄约20%，Ⅴ区狭窄约10%。后取出金属覆膜粒子支架，于-03-15置入“Y”形硅酮支架。再次复查胸部CT可见双肺明确转移灶，向家属告知病情变化，交代痰堵窒息、大咯血、气管瘘等风险。
置入“Y”形硅酮支架
-12-23治疗后CT图
诊疗思路
本例患者肺鳞癌诊断明确，病变侵犯主气管及双侧主支气管，造成气道堵塞，病情危重。对发生于大气道的病变，通畅气道是治疗的关键，需根据肿瘤发生的部位和类型采取不同的介入治疗策略。对管内或管壁型肿瘤，可先行削瘤治疗，畅通气道，再结合其他治疗方法。宜采取硬质镜铲切、电圈套器套扎等方法，将肿瘤取出。予全身化疗联合镜下药物注射、粒子支架置入等控制局部病灶进展。
治疗经验
1、肺鳞癌是常见的非小细胞肺癌，如病变侵犯气管、隆突以及双侧主支气管开口等部位时，往往失去手术治疗机会，或者因手术风险高，患者放弃手术，放化疗起效相对较慢，近年来由于硬质气管镜的应用，特别是气管镜介入技术的发展，可以快速清除气道内的恶性肿瘤，畅通气道，减轻梗阻症状，明显改善患者预后。
2、当肺癌累及中央气道，高位气道阻塞时应选择硬质支气管镜。硬质气管镜插入管不但有侧孔与呼吸机相连，还有粗大的介入通道允许软性气管镜及其他器械进入气道内，可在直视下进行支架释放、激光消融、氩等APC和冷冻等操作。
3、根据病变分区（八分区）和病变部位（管内型、管壁型、管外型和混合型），对中央型气道内肿瘤采取不同的治疗方法，包括圈套、冻取、热消融、粒子植入（粒子支架和经皮穿刺）以及硬镜直接铲切等，要充分掌握适应证，知晓治疗风险。
4、局部介入治疗联合全身治疗，包括放化疗、靶向治疗以及免疫治疗等。
参考文献
[1]王洪武，张楠，李冬妹，等.恶性复杂中央气道病变的气管镜介入治疗.中国肺癌杂志，，19（12）：-
[2]王洪武.中央型气道新的八分区方法和恶性气道肿瘤的治疗策略.临床荟萃，，31（11）：-
[3]王洪武，周云芝，李冬妹，等.电视硬质气管镜下治疗中央型气道内恶性肿瘤.中华结核和呼吸杂志，，34（3）：-
[4]王洪武，李冬妹，张楠，等.硬质气管镜治疗例次呼吸道病变的疗效分析.中华结核和呼吸杂志，，36（8）：-
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