围方治疗直肠癌并肺转移术后一例获显效 [复制链接]

患者李某，女性，65岁，住院号：。缘患者于年6月份因大便性状改变伴大便出血3月余，至南方医院就诊，确诊为直肠腺癌，予手术切除，具体情况不详。术后抗拒行辅助化疗。年4月初患者因左侧胸部闷痛2月余至南方医科医院复查，4月8日胸腹部CT提示：1.左肺上叶结节，原发肺癌与转移灶相鉴别。2.肝左叶钙化灶。3.直肠癌术后改变，术区无明确复发迹象。年4月中旬患者至中国人民解放医院就诊，于年4月25日全麻下行左上肺叶切除+纵膈淋巴结清扫术，过程顺利。术后病理提示：（左上肺及肿物）中低分化腺癌，倾向于转移性腺癌，侵犯脏层胸膜，淋巴结未见癌转移。患者肿瘤侵犯脏层胸膜，具有高危因素，建议行术后辅助化疗，患者抗拒未执行。

年7月初患者经人介绍寻求中医药治疗。刻诊：患者精神欠佳，乏力，间歇胸闷，偶有气短，纳眠一般，二便可，无发热，无头晕头痛，无胸痛，无腹胀腹痛。舌质淡黯，苔滑腻，脉沉细。患者结肠癌术后并左肺转移，病属晚期，再次建议行术后辅助化疗。患者仍然抗拒，只接受中医药治疗。考虑到患者病情进展缓慢，肺转移灶为单发病灶，淋巴结无转移，风险相对较低，与患者及家属再三沟通后，建议开具围方，制成水丸治疗。遂开方如下：熟地克、白芍克、山药克、山萸肉克、壁虎克、水蛭克、地龙克、蜈蚣条、全蝎克、生晒参克、红参克、紫河车粉克、金银花克、蒲公英克、*芩克、*连克、焦栀子克、姜半夏克、葛根克、生大*克、炮姜克、乌梅克、僵蚕克、百合克、阿胶克、蛤蚧5对（约克）、五谷虫克、枸杞子克、酒肉苁蓉克、覆盆子克、仙鹤草克、麸炒薏苡仁克、煅青礞石克、生*芪克、当归克、炒白术、茯苓克、龙眼肉克、陈皮克、醋鸡内金克、生神曲克、焦山楂克、砂仁克、炙甘草克，将上方中药制成水万，每次12克，每日3此，饭后服用。患者服药2月余自觉精神、体力逐渐恢复，胸闷、气短等消失，无诉任何不适。年5月初邀请患者至我院复查，5月11日PET-CT提示：1.“直肠癌术后”，局部未见明确恶性肿瘤复发征象；吻合口右侧肠系膜小淋巴结，代谢未见异常，轻度强化，考虑淋巴结反应性增生；2.“左肺转移瘤术后”，左肺上叶术后部分缺如；右肺上叶增殖灶（2个）；纵隔淋巴结反应性增生；3.筛窦炎症；甲状腺左叶混杂密度结节（2个），代谢轻度增高，明显强化，考虑良性病变可能性大（结节性甲状腺肿？）；4.肝左叶包膜下钙化灶；左侧肾上腺增生；双肾多发囊肿；腹壁疝；5.多发椎体退行性变。年5月13日肠镜提示:1、直肠癌术后吻合口息肉，予高频电烧灼术。2、乙状结肠息肉，予高频电切除术。患者服药期间，处方略有调整，随访：现患者一切正常，无诉任何不适，继续服用围方丸剂调治。

按语：结直肠癌属于常见恶性肿瘤，术后辅助化疗或晚期的姑息性化疗在结直肠癌的治疗中具有非常重要的作用。术后辅助化疗多采用FOLFOX方案（奥沙利铂+亚叶酸钙+5-Fu）或XELOX(奥沙利铂+卡培他滨)。对于晚期结直肠癌则多序贯或交替使用FOLFIRI方案(伊立替康+亚叶酸钙+5-Fu)或XELIRI(伊立替康+卡培他滨)。结直肠癌的术后辅助化疗方案为什么以FOLFOX方案或XELOX为主，而不采用FOLFIRI方案或XELIRI方案？在回答这个问题前我们先来认识组成上述治疗方案的药物属性。（1）奥沙利铂，其常见的*副反应为末梢神经*性，如手足麻木、感觉迟钝、感觉异常，遇冷加重，因此奥沙利铂药性偏寒，类似于清热解*的作用。（2）5-Fu/卡培他滨，5-Fu多使用静泵注射，连续使用46小时，其常见的副作用为口腔粘膜炎皮炎、甲床变黑等，卡培他滨，多连续服用14天，休息7天，其常见的副作用为皮炎、皮肤肿胀和红斑，水疱或严重的疼痛。临床观察5-Fu/卡培他滨药性多偏燥，且因为湿性粘滞，对于结直肠癌其湿邪更是胶着不化，因此多使用静泵注射46小时或连续口服用药2周，以祛除湿浊之邪。（3）伊立替康，多使用于晚期结直肠癌，其常见的副作用为口干、口腔溃疡甚至头面脓疱疹，用药后舌质红绛，提示伊立替康属于热药。从以上的药物属性分析我们不难看出，FOLFOX或XELOX方案整体药性偏寒偏燥，FOLFIRI或XELIRI方案则整体偏热偏燥。再来看，结直肠癌的中医认识。湿邪是结直肠癌的共同病理基础，早中期结直肠癌多为湿热蕴结，晚期结直肠癌多为阳虚寒湿或寒热错杂为患。因此术后辅助化疗多选择药性偏寒的FOLFOX或XELOX方案，而对于晚期结直肠癌，多由一个从湿热，正气尚足，转为寒湿，阳气大虚的一个过程，所以方案多采用FOLFOX或XELOX序贯FOLFIRI方案或XELIRI方案。由此可见，中西医学对于结直肠的认识和治疗具有相通之处，从理论和实践都具有共同的结合点，对西医化疗方案的认识可提高我们中医辨证的准确度和深度，而正确的中医辨证对于为患者选择合适的化疗方案及其力度同样具有一定的指导作用。

本例患者老年女性，直肠癌术后未行辅助化疗，术后四年出现肺转移，具有化疗指征，但患者仍然拒绝任何化疗，只愿意接受中医治疗。结直肠癌容易出现肝转移，后期容易出现肺转移。笔者临床观察，不同的转移灶其寒热属性仍然有差别，肝转移多偏热，转移初期多见，肺转移多偏寒，转移后期多见。此外，晚期结直肠癌并非单纯的寒湿为主，而是存在寒热错杂或寒包火情况，对于本例患者同样存在这种情况。因此，处方用药思路如下：1.肿瘤出现转移，多由于阳气（元气）大虚所致，因此处方使用红参、生晒参、紫河车粉、炮姜、肉苁蓉、枸杞子、覆盆子等大补元气，补肾壮阳，同时予熟地、山药、山茱萸、乌梅等阴中求阳，体现阴阳的互根互用。2.湿邪在结直肠癌的发生、发展及转移中具有重要的作用，而湿邪夹热夹寒则决定着治疗的大方向。本例患者未行化疗，后期出现肺转移，考虑存在肠热肺寒的情况，因此，处方在温壮元阳、大补气血的基础上予金银花、*连、*芩、生大*、焦栀子、姜半夏、青礞石、僵蚕、麸炒薏苡仁、葛根等加强清热燥湿、化痰散结之效。（3）虫类药在恶性肿瘤的治疗中具有重要的作用，一是活血化瘀散结，如水蛭、地龙、壁虎等药物，二是搜剔通络、攻上窜下，可进一步加强攻邪的效果，如蜈蚣、全蝎等药物。（4）脾虚湿盛、肺气不足是结直肠癌肺转移的重要病机，处方用药一方面予蛤蚧、百合、阿胶补肺益肺，另一方面予*芪、当归、白术、茯苓、龙眼肉、五谷虫、陈皮、砂仁、神曲、鸡内金、炙甘草等培土生金，健脾益肺，补养气血，同时有助于金石、虫类药的吸收和利用。

综上所述，按照一人一病一方原则，结合患者阴阳、寒热、虚实、脏腑、表里等病机等病因病机等特点，开具围方，制成水丸，缓攻缓补缓调，以治疗恶性肿瘤为核心，同时改善内环境，提高免疫力，杜绝肿瘤生长的土壤，从根本上治疗恶性肿瘤，尤其对生长缓慢的恶性肿瘤具有重要的治疗作用。