背景：随着显微神经外科和神经介入技术的发展，大多数脑血管病得到有效的治疗，然而，部分复杂脑血管病在传统治疗模式下疗效仍不理想，可能引起严重并发症。复合手术室的建立为复杂脑血管病的治疗提供了新的选择，进一步扩大了脑血管病的适应症及治疗选择，改善了治疗效果。“复合”手术可以在同一单元、同一时间将血管介入治疗、外科手术治疗和及时的影像诊断一气呵成，打破了学科壁垒，体现了微创的优势，创新了医疗服务模式，给患者提供完整、系统的科学治疗，是血管疾病领域发展的新趋势。一个完善的“一站式复合手术室”是体现本治疗单位医疗卫医院管理水平的一个重要标志，也是提高医疗质量和健康水平的重要保证。复合手术的优势：1、一站式诊疗：对于复杂脑血管病，复合手术室可以提供一站式诊断与治疗，避免患者被频繁搬动、转运，减少刺激，节约时间。2、实时评价：术中实时造影可评估病变治疗效果，及时调整手术方案，实现精确治疗。3、更加微创：通过结合介入及开放手术的优势，在保证疗效的同时可减少手术创伤。4、优势互补：复合手术室可同时提供血管内治疗及开放手术，这两种治疗方式可互相补充，使原本难以实现的治疗变得容易。医院以脑血管病为主的复合手术室已经投入使用，术中可精准定位病变血管的位置，使手术变得更加安全，报告一例复合手术治疗前颅底硬脑膜动静脉瘘病例体会，愿与同道分享和探讨。
前言：前颅窝硬脑膜动静脉瘘（duralarteriovenousfistulas，DAVF）临床上并不常见，其特点是瘘口向皮质静脉直接引流，导致皮质静脉扩张，出血风险特别高，因此必须积极治疗。由于前颅底DAVF常由眼动脉的筛窦分支供应，形成多支供血动脉和多支引流静脉的复杂动静脉瘘，血管内治疗存在治疗通路不易建立，同时治疗的安全性尚需探讨。因此，外科手术仍是前颅底DAVF首选的治疗方法。
病例分享：1、病例介绍? 患者徐XX男63岁? 主因“间断头晕1月余”入院? 现病史：患者近1月内间断头晕，未见头痛及恶心呕吐，无肢体无力及麻木等不适。? 查体：未见明显异常? 辅助检查：颅脑CT、MR和DSA? 既往史：否认外伤史
术前颅脑CT:未见明显异常
术前颅脑MR：未见脑水肿及缺血性病灶
术前颅脑MRA：左侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤可能
全脑DSA检查：双侧眼动脉供血的硬脑膜动静脉瘘，左侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤
? 入院诊断：前颅底硬脑膜动静脉瘘左侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤术前病例分析：? 脑血管造影发现病灶，诊断明确；? 手术指征：患者无有关动静脉瘘和动脉瘤的体征，是否手术治疗，手术方式如何选择？
首先硬脑膜动静脉瘘和颅内动脉瘤优先处理哪一个？从出血风险角度来看，动静脉瘘与颅内静脉沟通，比起眼动脉段动脉瘤破裂出血风险更大；其次，如果首先治疗动静脉瘘，选择介入栓塞还是开颅切除？硬脑膜动静脉瘘多数存在颅内外沟通情况，因此颈外动脉可能同时存在参与供血，已有脑血管造影存在信息不全，入院需要再次脑血管造影评估动静脉瘘构筑情况；最后，患者入院要求治疗颅内动脉瘤，如介入过程使用支架辅助，术后使用抗血小板药物，动静脉瘘出血风险增加。
入院再次行全脑血管造影：
右侧颈外动脉未见与颅内异常沟通的血管
左侧颈外动脉未见与颅内异常沟通的血管
3D脑血管造影：动脉与颅骨融合
治疗方案:硬脑膜动静脉治疗方案选择：介入栓塞治疗需要建立血管内稳定且安全的通路，但是前颅底DAVF无论是经动脉或经静脉途径均很困难，外科手术相对的直接。另外，介入治疗有意外栓塞导致失明的潜在并发症，而手术切除可以避免，具有良好的安全性，术中实时脑血管造影可以辅助辨认瘘口位置及治疗是否彻底，因此决定复合手术治疗。? 手术方案：复合手术下前颅底硬脑膜动静脉瘘切除术? 治疗关键：寻找瘘口、定位准确? 技术要点：术中荧光造影可以明确瘘口和引流静脉，术中DSA可实时判断瘘口治疗情况
术中暴露术区，可见额叶异常引流静脉
探查左侧前颅底可见鸡冠处粗大的瘘口和迂曲的动脉化的静脉
阻断瘘口，术中荧光造影确认异常引流静脉不再提早显示
切断上述图中瘘口，探查右侧前颅底可见鸡冠处亦有粗大的瘘口和迂曲的动脉化的静脉，予以切断。
反复探查右侧前颅底无异常引流静脉，再次探查左侧前颅底，分离并保护好嗅神经，可见在嗅三角处一支粗大引流静脉，予以电凝切断。
术后在NICU查体：神志清楚，四肢活动自如，无神经动能缺损。
术后复查颅脑CT：脑组织保护完好，局部未见出血和脑梗死
术后患者无功能缺损，已顺利出院，随访中。
患者的康复离不开团队中每一位成员的辛勤付出！
前颅底DAVF被认为具有侵袭性的自然病史，其中大多数病变表现为颅内出血。Borden和Cognard等人描述的分型是常用DAVF分类系统，而位于前颅底的DAVF被普遍划分为BordenIII型和CognardIII型或IV型。vanDijk等人的分析提示：前颅底DAVF伴持续性皮质静脉返流的自然病史中，发现每年出血、非出血性神经功能缺损和死亡率的风险分别为8%、7%和10%。
本例利用复合手术实现术中精确定位，术中DSA即刻、确切地评价治疗效果，避免手术中遗漏病变血管，其手术创伤小、术后恢复快，符合精准医疗的理念。
颅内DAVFs分类：
脑血管病专业团队简介
省医脑血管病专业组的成就是神经外科几代人努力的结晶，80年代末开展显微外科手术治疗，年起开展神经放射血管内介入治疗，年4月正式成立“脑血管病”亚专业组，主要针对颅内动脉瘤、脑血管畸形、硬脑膜动静脉瘘、脊髓血管病变等出血性脑（脊髓）血管病和脑梗塞、烟雾病、颈动脉狭窄、椎动脉狭窄、脑动脉硬化等缺血性脑血管病开展诊疗和临床研究工作，前后相继开展了颅内动脉瘤夹闭及介入栓塞术、颅内动脉狭窄支架置入及颅内外动脉搭桥手术、颈动脉内膜剥脱手术、颈内动脉海绵窦瘘介入栓塞术、脑内及脑干血管畸形切除、急性脑血管闭塞再通术等手术，年脑血管病手术量达余例，踞全省首位，省内各种神经介入新技术均在我科首先开展，疗效处于国内先进水平，同时带动省内脑血管病诊治水平的提高。
经过全科室医护人员共同努力，拼搏进取，成功入选国家脑血管病疑难病症诊治能力提升工程项目，目前省内首家以脑血管病为主的复合手术室已经投入使用，这将进一步提高本中心的诊治范围和能力，将为脑（脊髓）血管病的诊疗工作带来更大的发展，为三晋父老提供更安全、更有效、更便捷的医疗服务。
欢迎省内外同道莅临指导和学术交流！
本文编辑：任晋瑞副主任医师审校：任少华主任医师终审：吉宏明主任
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