北京一次治疗白癜风要多少钱 http://m.39.net/pf/a_4629689.html前言
因为热爱，所以倾尽全力。
全文约两万字，愿能激起我们的共鸣。
年长假，我到外地参加鼻腔鼻窦解剖班的学习。出发之前，我简单列出了本次解剖我需要完成的内容和目标（下图）。
学习班的课程设置是，每个学员分做一侧标本，一位学员解剖时，另一位学员去听课，因此同一个标本的两位学员其实没有什么交集。我比较幸运的抽到了“先手”。刚开始的解剖非常顺利，如期按计划进行。但当我第二轮回来，却发现自己这一侧的蝶窦、视神经管、颈内动脉骨管都被打开了。虽然这些结构并不是我当时的解剖重点，却也让我非常郁闷。因为在当时，能做一次冰鲜标本对我而言还是非常难得的机会，我本人非常重视而且珍惜，而如此难得的机会却被外界因素扰乱时，内心会非常不舒服。于是当夜，我便靠在酒店的床上写下了这篇“规范化流程”。最初的目的很简单，就是要告诉解剖者，如何一步一步的解剖出自己需要观察的结构，同时保护好对侧的结构，保护好别人的权益。而当自己有条件独享一个标本时，按照这样的流程，我们也可以在一个头上训练两次同样的内容，相当于节省了一倍的标本。因此，当时的我认为，这虽然算不上什么“创新”，但仍然是一项非常有价值的工作。
从设计完《内镜下单鼻孔入路规范化解剖流程》（以下简称“流程”）至今已两年整。前些天刚又做了次鼻腔解剖，但并没有再按这个流程做。并非它不好，原因一是因为目前标本充足，最大限度的还原手术情景一定是单刀直入的做，而非按这个流程走；原因二是因为当前阶段需要解决的一些临床问题，这个流程已经没法满足我了。这就像刘庆松兄弟常说的小孩学走路，学会走了，就不需要大人扶了。这个流程，我觉得就是一直扶着初学者的手，好用，就用，不好用，随时可以舍弃（但保护别人权益的理念不能变）。因此，本流程特别适合于：①标本数量有限，希望高效利用标本的朋友；②刚开始学习鼻颅底解剖的初学者；③没有设计流程的解剖班亦可参考。如果非上述人群，也欢迎阅读本流程，并提出您的宝贵建议，在此不胜感谢：）这篇文章我写成了中文，发表在了《中国耳鼻咽喉颅底外科杂志》。而为何又要在此重写？着实是因为这篇文章，在投稿过程中，为了达到正规杂志的要求，进行了大量的删减和修改。可以说，正式发表的那篇只是文章最粗浅的骨架，而接下来要写的，才是我真正要展示的东西，也是这个流程真正的灵*。文中主要谈及的是需要观察的内容以及如何操作，而对基础知识、一些解剖名词的解释没有提到太多，如果不清楚还请自行学习。
正文
一
标本的选择
单鼻孔流程的操作主要集中在鼻腔、鼻窦、翼腭窝和颞下窝的前内侧区域，这些区域我们主要需要了解的是骨质、黏膜和血管，对肌肉和神经的要求并不高，因此新鲜或冰鲜灌注标本是最佳选择。灌注方面，如果有条件，要选择无漏胶、末梢血管灌注充分的标本。高手也可以自己灌注。
二
完成流程所需要的设备和器械
必要设备：0°鼻内镜，（高清）摄录系统。0°、45°筛窦钳；0°咬切钳；表面锋利小巧的剥离子；Kerrison咬骨钳；常用吸引器；小圆刀；额窦探针；骨凿；镰状刀/45°硬膜剪。可选设备：角度内镜；高速颅底钻；髓核钳；45°咬切钳；蘑菇头钳；额窦长颈鹿钳。这里特别提醒两点：①必备录像系统，我个人的习惯，没有录像，宁可不做，不去浪费这个时间。不录像的解剖/手术，提升水平的效率极低。比解剖本身更重要的，是剖后的回顾和思考。②刚开始解剖时，我不推荐大家使用动力旋切器。这东西做着爽，但会瞬间摧毁大量的细微结构，与我们精细解剖的思路不符。我至今做鼻窦解剖也不用旋切器，只有在赶时间做颞下窝时才会使用。
三
解剖理念
（1）解剖时，勿设时限。能做到限时解剖的，都是大师。刚开始，别跟大师们比。（2）要做比手术更加精细的解剖。这一点我在《浅谈泪骨》一文中提到过。还是用钩突举例，解剖时如果像手术时那样切钩突，学习收益是非常低的。教授演示时那么切，是因为有时间限制，而我们自己解剖时没有时间限制，就要踏踏实实一点点尽可能做细致。我第一次完成单鼻孔流程共耗时22小时。大家可以做个参考。如何精细？我会在每个步骤中详细说明。精细解剖可以带给我们两种能力：①“以点推点”、“以点概面”的能力；②“透视眼”的能力。所谓“以点推点”，指的就是看到一个解剖标志，就可以在脑海和视野（虽然当时可能还没有暴露出来）中定位下一个解剖标志，哪怕是在血泊中，也可以做到；“以点概面”，通过看到一个点，推出该点所在平面的大致位置。最典型的例子就是眶纸板。详见流程的步骤（4）。所谓“透视眼”，我记得在《浅谈泪骨》一文中已有相应解释，在此不赘述。（3）佛系心态，匠心精神。只有保持这种心态和精神，才能支撑我们做精于手术的解剖。解剖很枯燥，但每次看到一个满意的画面，就会体验到难以形容的成就感。每做一台像解剖一样的手术，心里就能高兴好多天，这些感受都是其他东西无法给予我们的。
四
流程的设计原则
（1）尽可能还原术野原貌的原则流程一共20余个步骤，设计顺序编排时，要求每一步操作时都尽可能还原真实手术时周围解剖结构的样貌，以达到模拟训练真实手术的目的。举例来说，在完成下鼻道开窗的操作后，我们在同一侧鼻腔就无法完成包含下鼻道外侧壁粘膜的HB瓣的制作，因此下鼻道开窗这个步骤一定是放在制作最大HB瓣之后完成的。诸如此类，流程中的每一个步骤安排都是基于这样的考虑排序的。
（2）不破坏原则
即不要破坏与本操作步骤无关的结构，以此实现原则（1），并保护对侧鼻腔。同时，手术中也应该遵循这一原则，如开放上颌窦时，尽量不要把鼻泪管隆突表面的粘膜擦伤等。
（3）粘膜骨质分离原则
无论是解剖还是手术，当需要精细操作时，永远需要把粘膜和骨质分开来处理。先把粘膜切除、翻开、剥离，清晰的暴露无粘膜覆盖的骨面，再用髓核钳、骨凿、电钻处理骨质，个人认为这是使解剖或手术具备观赏性的一个原则。同时，这种操作也可以加快手术病人术腔的恢复。举两个例子：
解剖举例：开放筛窦时不是用吸引器一下杵到底，然后用旋切器开筛，这种解剖太过粗糙。我刚开始解剖筛窦时，面对一个气房，要先刮除/钳除气房内的粘膜，而后用剥离子/额窦探针去除其骨质，这时候就会暴露下一个气房的粘膜，然后再去除粘膜，暴露下一个气房的骨质。以此为例，无论我们做蝶窦内的解剖还是钩突的精细解剖，都要遵循粘膜骨质分离的原则，永远不要带着粘膜用钻磨骨。今后如果有机会在双鼻孔径路中看到我对鞍区、斜坡这一区域的流程安排设计，是对这一理念最大限度的贯彻。
手术举例：下鼻道开窗术。我会选择先把下鼻道外侧壁的粘膜翻开，暴露下鼻道外侧壁骨质后再开始凿骨进入上颌窦。而不是在覆盖着粘膜的状态下凿骨。
（4）高效率原则
面对珍贵的标本，尤其是灌注优良的新鲜标本时，我们希望在遵循前三条原则的下，在同一个标本的同一侧完成尽可能多的模拟手术训练。让好的标本得到最充分的利用，提高标本利用率和学习效率。
本流程每个步骤的安排，都是基于上述四个原则设计安排完成的。而解剖流程的设计中，还有一个原则，是“区域优先原则”（我自己命名的）。这个原则指的是解剖时尽量现在同一个区域操作，比如做完DrafI型手术后紧接着就去完成DrafII和DrafIII型手术。这个原则也是很容易理解的。但本流程在设计时抛弃了这一原则，原因是在很多步骤的安排上，它与前四条原则相悖。因此初看本流程，会觉得跳跃性非常强，做完某一块内容，本来想顺势把旁边的活儿就干了，结果却突然跳到了别的地方，好多步之后才会回来，原因即在此。
五
熟练掌握本流程后可以尝试完成的手术
包括大部分常见的鼻腔鼻窦手术：内镜全组鼻窦开放术（除DrafIII型额窦手术）；经下鼻道开窗、泪前隐窝径路、Denker入路处理上颌窦、鼻腔鼻窦良性肿瘤（除纤维血管瘤）；HB瓣的制作、中鼻甲粘膜瓣的制作；高选择性鼻后神经阻断术、翼管神经切断术；简单的翼腭窝、颞下窝肿瘤。
而纤维血管瘤、恶性肿瘤、复杂的翼腭窝和颞下窝肿瘤，需要一定的手术经验，治疗和围术期的管理也相对复杂，不推荐初学者尝试。为什么说掌握了这个解剖流程后就可以尝试做这些手术了？给大家讲一件事：年，医院工作不久，和刘剑锋教授上台做鼻窦，是个炎症极重、出血极多的那种，教授拿着旋切器在血泊中“飞舞”，我特别小心的问了句，“主任，这个位置这么操作不会伤到视神经吗？”教授先是愣了一下，然后跟我说，“不会的，视神经在这个地方”，说着，就拿旋切器冲着血泊里的深方杵了一下。过了一会，轮廓化做完了，视神经管确实就出现在了那个方向。这个画面对当时小白一样的我触动非常大，似乎教授长了一双“透视眼”。而这一“能力”，随着我对解剖思考的不断深入，似乎有时我也能感受到了。因此，我认为，熟练的解剖可以准确的帮助我们定位手术的边界。此外，在我解剖的过程中，经常会刻意的捅破颅底、眶板，以此感受突破边界时手上的力道反馈，结论是：大多数时候，边界往往没那么容易被突破。而究竟什么是大多数时候，以后有机会，我会在我的《FissureTechnique》一文中详细阐述。另外给大家的提醒：千万不要尝试在患者身上去试验突破边界的力道，这是违反原则的。总结起来，解剖帮我们定位了边界，解剖告诉了我们突破边界的方法，那么我要保护边界，就会容易很多。鼻腔鼻窦颅底手术的一大特点就是：做整个解剖区域的切除。这一切除方式最重要的核心就是对手术边界的辨识和保护。简单说来，就是边界认清了，保护好了，中间的病变，随便你怎么掏。我认为，熟练的解剖是做好手术的必要条件，但不是充分条件。因此，请注意标题（五）中，我特意加了“尝试”二字。
六
流程
（1）钩突的精细解剖
需要观察的结构：钩突的头、体、尾部；尾部的分叉样结构；钩突下鼻甲突与下鼻甲骨筛突的连接；看到钩突尾部最后方的突起是如何游离、如何与后囟连接的；钩突的三层“夹心”结构，即钩突内侧黏膜-钩突骨质-钩突外侧黏膜；下半月裂；筛漏斗；粗测钩突前缘与上颌线的距离，即前囟的宽度。操作方法：采用类似泪囊手术的粘膜瓣，于粘膜下暴露骨性鼻泪管隆突，继续向后分离到达前囟。这里由于前囟骨质缺损，无法继续向后直接分离粘膜暴露骨性钩突，方法是，需要向上通过鼻丘气房的表面，再向后下分离暴露骨性钩突。然后分离钩突外侧附着的粘膜，完整游离钩突体尾骨质。撼动钩突，观察连接处；复位粘膜瓣，观察钩突前缘的位置。最后整块取下钩突。如此解剖带来的收获：加深对钩突形态的认识和理解，加深对前后囟的理解，为术中完整漂亮的切除钩突奠定解剖基础。图1钩突的精细解剖。A.粘膜瓣范围。B.经鼻丘前壁向后暴露钩突骨质，*圈为泪囊的大致定位。C.沿B图中蓝线贴泪骨表面继续向后分离粘膜。D.完成骨性钩突的粘膜剥除。E-F.左侧钩突，可观察后囟（蓝色箭头）宽度，最后示完整切除的钩突形态。
（2）泪囊造口术（选做）
之所以定为选做，是因为部分泪囊手术可能需要开放部分鼻丘，而引起后续额窦DrafI型手术受到影响。因此这里根据解剖重点，选做此步骤。我在第一次完成这个步骤时没有磨开泪囊表面的骨质，仅仅做了如图1B中的暴露，大致定位泪囊位置即可。定位准确后，暴露泪囊就非常容易，因此实际磨骨就显得不是那么必要了。
需要强调的是，如果选择做这一步，就要做最大化的泪囊开放，即“泪囊轮廓化”，并需要观察泪总管的开口位于泪囊内的相对高度。
需要观察的结构：泪囊壁、泪囊囊腔、Rosenmuller瓣、泪前后嵴。
操作方法：粘膜瓣上一步已制作完成，钩突骨质也已切除。在保护好粘膜瓣的基础上，用钻腹快速磨除部分上颌骨额突和泪骨骨质。可用探针经下泪小点撑起后切开或直接用镰状刀切开均可（无刀时锋利的锐性剥离子也可）。注意选择切开的位置。然后完成翻瓣、鼻腔粘膜瓣的覆盖工作。完成后，鼻腔粘膜瓣即可切除。
（3）DrafI和DrafIIa型额窦手术
需要观察的结构：“垂直板”，蒋卫红教授基板引流理论中的“钩突基板、筛泡基板、内外连接板”。钩突头端的立体附着方式，明确在立体构型下，钩突头端并不是单一的附着于某一个位置。操作方法：0°镜下需咬除鼻丘前壁，暴露额隐窝底，辨识上述骨板。在没有CT的情况下，可逐一去除上述骨板，直至追踪至额窦。完成DrafIIa型手术时特别需要注意的是对额窦后壁的彻底开放，即筛泡上额气房前壁的彻底去除，其通常都是限制额窦引流前后径的最主要因素，也是额窦手术中最难的部分，需要在解剖时好好体会。图20°镜下DrafI及DrafIIa型额窦手术。A-B.咬除鼻丘前壁后暴露额隐窝底，辨识相应骨板。C.近距离辨识“垂直板”。D.近距离辨识钩突筛泡基板、内外连接板。E.探针示筛泡上额气房深度。F.DrafIIa完成后术腔，可见后方筛前动脉已暴露，筛泡仍完整（并不是所有DrafIIa型手术都要暴露筛前动脉）。
关于开放额窦是否保留筛泡的问题，多说两句。理论上讲，完全可以在筛泡、筛泡上气房完整的情况下开放额窦。但实际手术中，为了让额隐窝获得最大的前后径，即便前筛无炎症，我也喜欢在开放额窦时一起开放筛泡上额气房（如果没有就开放筛泡上气房或筛泡），以此定位前颅底高度，保证额隐窝前后径宽度。
（4）前筛轮廓化
需要观察的结构：筛泡（开口），上半月裂，筛泡上、后隐窝，泪骨筛骨接缝，筛泡底壁和中鼻甲基板水平部接缝，筛前动脉走形及与额窦口的位置关系。本步骤中，需要彻底开放前筛所有气房，一个不留，包括眶上气房。要看到中鼻甲基板以前的比较光滑的前颅底和眶壁，要彻底去除中鼻甲水平部之前的筛泡底壁，同时去除中鼻甲基板前表面的粘膜，观察中鼻甲基板的骨质是如何从垂直部向水平部移行的。这些内容达不到，上述需要观察的结构没看到，就不要进行下一步。操作方法上没什么特别，遵循前文所述的不破坏原则、粘膜骨质分离原则即可。需要注意的是，无论是解剖还是手术，在开放筛窦时我们都应该遵循平面推进的原则，切忌“打洞”。就如同开放乳突，我们需要的是碟形术腔平面化推进，而不是打洞找鼓窦。就开放前筛而言，平面化推进原则其实在切除钩突那一步就开始了。钩突切的好，是可以直接暴露而不损伤眶纸板的。在此暴露眶纸板的一个点后，通过“以点概面”的思路，我们就可以在脑海中大致“看到”眶板的平面位置，从而让我们在开放前、后筛的时候时刻保持在其内侧操作。这种方法，相比打洞后再去暴露眶纸板，损伤内直肌的几率会大大降低。筛泡的开放是开放前筛的另一个核心操作。目前我看到的有三种方法。第一种，用吸引器、咬切钳、小探针从筛泡中间打开，然后用蘑菇头钳向四周扩大。以前看周兵教授解剖时，是教授经常用到的方法。这种方法的优点是：分层开放，结构清晰，运气好时候可以看到筛泡后壁内下方的筛泡开口。第二种，用额窦探针，自侧窦伸入筛泡后隐窝内，然后向前提拉筛泡后壁，骨折后，用筛窦钳去除筛泡骨质和粘膜。这是蒋卫红教授的常用方法。优点是：非常安全，可以很好的保护中鼻甲基板不受破坏，对于只想开放前筛的手术，推荐此方法。第三种，切除钩突看到眶纸板后，可以用小剥离子，沿着眶纸板表面，直接从外侧切入筛泡，然后向内骨折，去除骨质。这种方法的优点是高效，可以快速开放，缺点是存在损伤纸板的风险。
图3前筛轮廓化示意。A.步骤（3）完成后的前筛，筛泡未开放，此时眶纸板已清晰暴露。B.切除筛泡前、后壁之后，可暴露中鼻甲基板与筛泡后壁之间连接的横嵴，该嵴分隔筛泡上和后隐窝。C.开放前筛后的术腔，基板无损伤。D.另一例左侧标本，采用方法三开放筛泡。E.切除筛泡前壁，暴露筛泡内的粘膜，红色箭头为筛泡开口。F.术中对一例炎症不重的患者，采用方法三开放筛泡，可于筛泡前清晰看到眶纸板。
（5）显露后筛
需要观察的结构：上鼻甲垂直部，后筛向上鼻道的引流方式，重点观察上鼻甲基板与中鼻甲基板之间的气房是如何引流的（术中容易残留的气房）。
操作方法：注意这里是显露，而非开放。因此本步骤中，我们只需要切除中鼻甲基板，而不能碰触后筛的结构。可以采用带角度的剥离子、额窦探针完成。不推荐翘头咬切钳，因为钳头比较粗大，咬除基板骨质时容易损伤后筛。
这个步骤做完，将加深对后筛引流的理解。对于一些孤立性后筛病变，我们可直接经上鼻道径路完成手术，而无需开放中鼻道和前筛，将损伤减至最低。
图4左侧鼻窦。左图为切除中鼻甲基板后看到的后筛引流口。右图为将70°镜靠近引流口后看到的上方的后筛结构。
（6）开放后筛及蝶窦
需要观察的结构：筛后动脉，(最)上鼻甲与蝶窦自然口的位置关系，后筛顶与前筛顶在内镜下的位置关系，Onodi气房（如果有）与蝶窦的位置关系，Onodi气房中视神经与筛后动脉的位置关系。
操作技术上无特殊。需要指出的是，这里开放蝶窦是要经筛开蝶，而且不需要开放太大，尤其不要向内侧、下方过度开放，这是为后续步骤保护鼻后中隔动脉及蝶窦自然口。在本流程中，并没有安排充分的蝶窦开放。而双鼻孔径路颅底解剖的第一步就是扩大的蝶窦开放，在那个步骤中，我们将最大化的开放双侧蝶窦前壁，为鞍区手术做好暴露工作。因此对蝶窦感兴趣的朋友，可
